Meu plano de saúde negou tratamento: guia completo para conseguir a cobertura

Introdução

Poucas situações geram tanta angústia quanto ouvir do plano de saúde que o tratamento indicado pelo seu médico “não está coberto”. Em um momento de fragilidade, a última coisa que você precisa é lidar com burocracia e justificativas confusas.

A boa notícia é que, em muitos casos, essa negativa pode ser revertida rapidamente. Com a documentação correta e orientação adequada, há decisões judiciais que obrigam o plano a liberar o tratamento em poucas horas.

1. Por que o plano de saúde nega tratamento?

Os motivos mais comuns são:

• Alegação de que o procedimento ou medicamento não está no Rol da ANS.

• Classificação como “tratamento experimental”.

• Indicação de médico fora da rede credenciada.

• Suposta carência contratual.

• Entendimento restritivo sobre urgência e emergência.

Importante: O fato de um tratamento não estar no Rol da ANS não significa, automaticamente, que o plano possa recusar. A própria Justiça reconhece exceções, especialmente quando há risco à saúde ou à vida do paciente.

2. Seus direitos diante da negativa

A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), o Código de Defesa do Consumidor e decisões recentes do STJ protegem o paciente contra abusos:

• O plano não pode substituir a decisão do médico que acompanha o caso.

• Situações de urgência e emergência exigem autorização imediata.

• Medicamentos de uso domiciliar também podem ser obrigatoriamente fornecidos, quando essenciais ao tratamento.

3. Passo a passo para agir

1. Peça a negativa por escrito

O plano é obrigado a fornecer, com clareza, o motivo da recusa (Resolução 395 da ANS).

2. Guarde todo o material médico

Tenha relatórios, exames, laudos e um documento do médico justificando a necessidade.

3. Registre reclamação na ANS

Pelo 0800 701 9656 ou pelo site. Isso cria um histórico oficial contra o plano.

4. Procure orientação jurídica o quanto antes

Quando há risco imediato, uma liminar pode garantir o início do tratamento em 24 horas. Ter um advogado especializado agiliza todo o processo e evita erros que possam atrasar a decisão.

4. Como a Justiça costuma decidir

Na maioria das ações bem instruídas, os tribunais obrigam o plano a custear o tratamento, fixando multa diária em caso de descumprimento.

A jurisprudência é firme no sentido de que quem define a conduta médica é o profissional de saúde, não a operadora.

5. Dicas para fortalecer o seu caso

• Relatório médico detalhado, com CID da doença e explicação técnica.

• Indicar os riscos de adiar ou negar o tratamento.

• Guardar protocolos, e-mails ou mensagens trocadas com o plano.

Conclusão

Ter um tratamento negado pelo plano de saúde não precisa ser o ponto final. Agindo rapidamente e reunindo a documentação certa, é possível reverter a recusa e garantir seu direito.

Se você está passando por isso, não enfrente sozinho — buscar orientação logo no início pode evitar prejuízos e acelerar o início do tratamento.

Muitas vezes, uma conversa rápida com um advogado especializado já esclarece se o seu caso pode ser resolvido de forma imediata.